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伤检、尸检常识:如何判断轻伤与轻微伤

时间:2016-05-26 18:12:40  来源:  作者:郑英师  阅读:

 但凡发生类似于近期的雷洋事件、过去的聂树斌案件,在网络中都会出现不同版本有关死亡原因的推断。有些推断看似很有道理、很符合逻辑,民众对之深信不疑。但是用法医学的知识去分析,很多推断并无科学依据,推断者只是凭生活常识得出的判断。显然,大家知道法医学是专业性很强的学科,死亡原因不能只凭借生活常识去判断。


伤检、尸检都是专业性很强的活动,即使家属或律师到伤检、尸检现场了,如果不具备相关知识,恐怕去了现场意义也不大。笔者曾在三甲医院工作六年,在公安刑事侦查部门从事法医工作四年,亲手检验过数百个被检者、数百具尸体,撰写并出具过数百份伤检、尸检报告。下面笔者就结合过去经办过的部分案例,介绍一些伤检、尸检常识及法医在伤检、尸检工作中可能存在的问题。


一、人体损伤程度鉴定


1、伤情鉴定的依据:


2013年8月30日,最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布《人体损伤程度鉴定标准》,该标准自2014年1月1日起施行。《人体重伤鉴定标准》(司发[1990]070号)、《人体轻伤鉴定标准(试行)》(法(司)发[1990]6号)和《人体轻微伤的鉴定》(GA/T?146-1996)同时废止。该标准将人体损伤分为三等五级,损伤程度从重至轻依次为:重伤一级、重伤二级、轻伤一级、轻伤二级、轻微伤。


2、法医伤检工作中陈旧性损伤与新近损伤的鉴别:


法医对有些损伤(如肋骨骨折、鼻骨骨折等)的鉴定往往主要是依据门诊、住院病历、影像学资料等作出。这不仅需要法医有很强的阅片能力,而且要用侦查者的眼光去识别被检者的损伤是陈旧性损伤还是新近损伤。笔者在之前的公安法医伤检工作中遇到两个陈旧性损伤与新近损伤鉴别的典型案件。

 

案例一:被检者(男,35岁)与他人因锁事发生纠纷,进而发生肢体冲突。被检者报案后被送往当地县人民医院急诊,行颜面部、鼻骨CT平扫,CT检查后提示:鼻骨粉碎性骨折,住院治疗一周。被检者出院当天来到法医伤检室要求行法医伤情鉴定:笔者仔细研究病历,并阅被检者提供的受伤当日及伤后第三日的CT片,发现CT所见的鼻骨骨折部软组织并无明显的肿胀、出血表现,这不符合新近损伤的影像学征像,因此笔者怀疑被检者的鼻骨骨折很有可能不是因本次外伤所造成。笔者让该被检者先留下相关材料,到时给他电话。

 

当日,笔者即去县人民医院放射科,让放射科医师帮忙查看该被检者在该院所有CT检查记录,经查,发现该被检者于本案发生前7日在该院曾行鼻骨CT检查,该CT片提示鼻骨粉碎性骨折且骨折部位、形态与本案案发后CT检查相仿,但该CT片提示骨折部位软组织出血肿胀明显。说明该被检者在本案案发前7日已经存在鼻骨粉碎性骨折。后向辖区派出所核实,被检者在本案案发前7日确实与他人发生过斗殴,且当时鼻孔流血明显,但未报案。被检者往往提供对自己有利的材料,对自己不利的材料会刻意隐瞒。在本案中若笔者没有专业的阅片能力,尽信医院的病历资料就会作出轻伤二级的错误鉴定,进而造成他人被错误地追究刑事责任。

 

案例二:被检者(女,68岁)与他人因宅基地发生纠纷,进而发生肢体冲突,被检者被他人推倒后臀部着地。遂至县人民医院就诊,当日行X线平片、CT平扫检查提示:L1压缩性骨折,L1、L2右侧横突骨折,伤后第二天行腰椎MRI检查提示L1压缩性骨折,L1、L2右侧横突骨折。住院卧床保守治疗一个月出院。伤后三个月被检者来到法医伤检室要求行法医伤情鉴定:笔者仔细分析病历,并阅被检者提供的受伤当日X片、CT片,受伤第二日的MRI片,发现被检者的L1压缩性骨折符合新近损伤,而L1、L2右侧横突骨折的CT、MRI片表现不符合新近损伤,应属于陈旧性损伤。笔者受理该案鉴定后的第二天,到县人民医院骨科核实被检者本次受伤前是否在该科室有就诊记录。

 

经查,被检者在本次外伤前的24天因骑三轮车摔伤住院,当时主诉腰背部疼痛不适,医师给予胸、腰部X片及CT检查,然而X片及CT检查报告单并未报告被检者胸腰部有骨折,医院给予住院保守治疗5天后出院。掌握了此信息后,笔者到该医院放射科调出被检者于本案案发前24天(骑三轮车摔伤)的CT片,经前后片比对,笔者和放射科医师确定被检者于本案案发前24天确实有L1、L2右侧横突骨折,是放射科医师未在CT报告单上报告,造成L1、L2右侧横突骨折的漏诊。最后对该被检者L1压缩性骨折作出轻伤二级的鉴定,对该被检者L1、L2右侧横突骨折不予损伤程度认定。家属得知鉴定意见后来找笔者理论:说我母亲从来没有受伤过,你怎么能认为我母亲的L1、L2右侧横突骨折是陈旧性损伤而不予损伤程度认定呢。笔者只能如实讲出了他所隐瞒的其母亲之前骑三轮车摔伤的事实。


3、法医伤检工作中被检者病友代替被检者做CT等影像学检查的鉴别:


部分被检者出于追究他人刑事责任的目的或者出于经济目的,在医院住院或门诊就诊过程中找病友代替其做CT等影像学检查,该现象时有发生。笔者在之前的法医工作中碰到这样一案例:

 

被检者(男,48岁)因感情纠葛与他人斗殴,胸部被他人击伤,到县人民医院就诊,经胸部CT检查诊断为右侧第5肋骨骨折,主治医师告知其两周后复查胸部CT。被检者经了解得知两根以上肋骨骨折才构得上轻伤二级,凑巧的是同室的病友因交通事故致右侧第4-6肋骨骨折与其同日入院,为了追究他人的刑事责任,该被检者与同室病友合谋,两周后由该病友代替被检者复查CT。

 

CT报告单提示:被检者右侧第4-6肋骨骨折,出院诊断亦为右侧第4-6肋骨骨折。伤后6周被检者来法医室让笔者给他作损伤程度鉴定,笔者经阅其提供的受伤当日及伤后两周的CT片,经对比发现前后两次拍的CT片被检查者极有可能不是同一个体,因此笔者要求其再次复查胸部CT,被检者点头同意了。但是,当笔者说这次复查我陪你一起去后,被检者当场投降表示不再要求鉴定。
大家知道医学影像等辅助检查仅供临床参考,临床医师还需结合临床表现、病史等分析得出临床诊断。通过以上案例可以反映出:现在很多年轻医师责任心不强,临床查体不仔细,有的甚至根本不给患者做体格检查,仅凭CT等影像学检查报告就得出诊断,甚至于影像学片子都不看或者根本就看不懂,这很可能造成误诊或漏诊。因此法医伤情鉴定不可尽信临床诊断,切不可先入为主。

 

笔者在法医伤情鉴定工作中一贯做法是:首先把被检者提供的检定材料都看成是“假”的,然后逐一予以确认或排除。刑事专业律师要对法医伤检工作有一定的了解,有针对性的提出专业问题,维护当事人的合法权益。


二、死亡原因鉴定


1、尸检的法律规定


刑事诉讼法》规定,刑事尸检的决定或委托机关为司法机关,包括公安、检察院和法院。而民事案件,尸可由单方或涉案双方共同委托,也可由相关行政或司法机关委托。谁委托,对尸检结果不起决定作用,起决定性作用的是验尸机构或验尸人,验尸人尤其关键,因为即使是验尸机构出具的尸检报告,剖验人、尸检报告撰写人仍是验尸者个人。

 

而且根据《刑事诉讼法》第126条、144条,案涉专业问题时,可被指派或聘请进行勘验、检查、鉴定的为具有专门知识的人,并非机构。所以,验尸人才是最核心的。验尸人应当对尸检结果承担法律责任。负责验尸的人可以是司法机构内设法医,目前仅公安机关可内设法医机构,此时称“指派”;也可以是面向社会服务的社会法医鉴定机构的人员或大学法医或病理专家,此时称“聘请”。何时为“指派”,何时为“聘请”,法律并未明确规定,悉由案涉各方博弈决定。当然,就一项涉及公安责任的死亡案件,由公安系统之外的法医进行鉴定,从程序上更为公正,从实体上更能保证科学。假定受害人家属能够找到有专门知识的人参观或见证剖验过程,则可能更保证公正与科学。


2、尸检流程

 

尸体检验主要分成四个步骤:尸表检验、解剖检验、组织病理检验、理化检验。


1)尸表检验


所谓尸表检验就是用肉眼观察尸体表面。不同的人肉眼看到的尸表现象是相同的,不同的只是不同的人对尸表现象的形成原因有不同的判断。所以,作为一个普通参观者,我们需要了解的只是如何观察这具尸体,如何用肉眼捕捉到尸表信息。

 

首先,当然是外观判断,比如死者衣着情况,如衣物有无破损,衣物上有无杂物,身体的姿态,尸体皮肤的颜色等等。衣服有时能提供破案信息,比如聂树斌案的争议焦点就包括缠绕在死者颈部的一件花衬衣,这件花衬衣到底经水流漂过来的一件与本案并无关联的衬衣,还是作案衬衣,在尸表检验当时就应当作出初步判断,由于当时没搞清,现在成了谜。尸体姿态,如果死后尸体并未移动,或死后很久才被移动,或移动时未改变尸体姿态,那么由于尸僵的原因,尸表检验看到的尸体姿态,将有助于判断死亡时的状态。有些生前长时间保持一定姿势如刑讯时长期坐老虎凳、长期脊柱弯曲而突然死亡者,则死后姿态能够提供一定线索。尸斑的位置有时可以判断案发现场是否为第一现场,即尸体是否被移动、转移过。笔者在工作中遇到嫌疑人在扼颈杀人后为逃避责任,在死者死后26小时将尸体悬吊于树枝伪造死者上吊自杀的现场,笔者在案发现场发现死者尸体头颈部被绳套套牢悬于树枝上,双下肢离地悬空,尸斑出现在背部、压之不裉色,这一尸斑表现不符合上吊死亡尸体尸斑出现在双足部等尸体低下部位的特征性表现。可以推断:死者在死亡后尸体位置处于仰卧状,在尸斑稳定后(死后12-24小时)尸体被人为转移,因此案发现场不是第一现场,据此可以大胆认定是他杀的刑事案件。

 

其次,按照从头发到足底、从左到右、从前到后的顺序逐一观察尸表。这一步可以跟着验尸人员的观察步骤走,一般验尸人员在有特殊发现时会口头交流或要求记录人员当场记录或拍照,此时旁观人员应当集中注意力。遗憾的是在笔者检验尸体中,因心理作用或者尸体的异味等因素,办案机构或尸检机构安排旁观人员经常远距离旁观尸体检验。《刑事诉讼法》规定“应当通知家属到场”,其立法目的应当是肉眼可以看清尸检过程,否则失去“到场”之意义。从头到脚,意味着头发、头皮、颈、胸、背、腹、外阴、四肢等皆在观察范围,不应漏过。

 

应当记住,全身各部位皮肤的颜色尤其是与其他部位显著不同的部位颜色。至于这皮肤颜色是尸斑所致,生前外伤所致,或特殊毒物所致,涉及到专业知识,可在观察时不要分析。简单说,尸班出现在尸体低下部位,片状紫红色,可随尸体搬运而移动但不久又移动到新的低下部位,压之退为白色,而外伤所致瘀斑常为暗红或青紫色,可在全身出现,边界清晰,压之不退色,理化因素所致则因理化性质不同而不同,如CO或氰化物中毒,尸斑呈櫻红色等等;你应当记住,皮肤及外界相通的腔道有无破损包括针孔及破损部位,有无骨折,有无异常分泌物等。

 

皮肤破损分为生前外伤破损及死后破损。如何区分,主要看生活反应,生前破损者由于机体存在生理反应,包括出凝血反应、肌肉收缩反应,会在相应局部形成暗红或青紫血斑、伤口呈外松内紧的哆开状,死后伤则无上述特点。骨折难以直接看出,但是根据解剖人员对肢体或颅骨的解剖及扳折动作可以作出判断;分泌物主要看眼、耳、鼻、口腔、外阴,有无出血及异常分泌物等,但眼耳鼻口的出血原因比较复杂,首先得分辨生前出血和死后出血,其次得分辨系颅底骨折出血或生命终末期的凝血异常出血。

 

一般说,经过从头到脚的逐一观察,对死者生前有无遭受外伤性暴力可以有个初步判断。如全身多处不限于低下部位可见暗红或青紫不退色瘀斑,基本可以成立生前遭受多处暴力之判断。另外从创伤的形态,亦能判断系锐器伤或钝器伤等。至于判断致命伤之存在,则需要结合下面的各脏器观察。


2)解剖检验


相比尸表检验,解剖检验更重要,因为对于外伤致死者,除了极少数因遭受长时间或广泛性暴力而导致创伤性休克死亡外,大多数系内脏遭受损害而死亡,而内脏的损害在法医学上又非常复杂,有明显肉眼可见的破裂性损害,如肝脾肾肺脑损伤,也有肉眼难见的损伤如心脏传导束、肾上腺、脑垂体、松果体等的损伤。不同的损伤类型往往导致截然不同的鉴定结论,严重影响刑事责任的承担。

 

解剖顺序通常从大脑开始,先打开颅腔,顺次观察大脑、小脑、脑桥、延髓、颅底等,主要观察有无颅骨骨折、颅内有无出血、颅内动脉有无畸形、硬化等;再是颈部,包括舌骨、喉软骨、气管,有无出血、骨折、阻塞物、气管切开等等;其次打开胸腹盆腔,观察各大脏器,心、肺、肝、脾、胃、肾、胰、大肠、小肠、肾上腺、子宫、膀胱等等,观察有无创伤、破裂、出血等等。对一个外伤后立即死亡或抢救后短时间内死亡者,通常心、肝、脾、肺、肾的直接创伤导致的大出血可为致死性病变。而空腔脏器如胃、肠、膀胱、子宫的损伤则往往需要形成致命性感染后,过一段时间才会死亡。

 

对所有内脏,仅有大体检验都是不够的,因为有些致死性病变从外观难以发现或确认,按照解剖规范,大体检验观察完毕后,所有内脏均应切下,装入福尔马林固定,固定一段时间后再取材做成病理切片,然后进行显微镜观察。内脏从取下到制成病理切片,所需时长约为两周至一月。到场的亲属或代理人,当看到所有内脏全部取出时,观察就已结束,实际上对案件走向亦能作个大致判断。一般讲,对一个外伤后死亡的人,经过上述大体解剖仍不能确定死因而必须进行组织病理检验时,结果往往不太妙。


3)组织病理检验


组织病理检验的目的在于进一步确认大体检验已经发现的病变或解剖检验难以发现的致死性病变或伤情。难以发现的致死性病情或伤情通常包括心脏传导束、肾上腺、脑垂体、松果体、胸腺、颅内畸形病变等。

 

我国法医检验通常存在一个倾向,即对于大体检验难以发现的致死性病情或伤情,经常鉴定为自身疾病在外力作用或情绪激动下诱发导致死亡,如外力或情绪激动诱发自身冠状动脉粥样硬化狭窄者死亡,外力诱发脑垂体病变或肾上腺危象而死亡等等,此类结果客观上当然减轻了犯罪嫌疑人的刑事责任。在涉及公权力致死时更易出现此类结果。一方面与公权力干扰有关,另一方面则与法医对外力与死亡之间因果关系的认识有关。

 

笔者办理过一起类似案件:死者男性,44岁,体型偏胖,小吃店老板。因锁事与他人发生轻微肢体冲突后,立即倒地死亡。尸体经验:仅在额部有一“L”型小挫裂创,尸表未见其它损伤,大体解剖仅发现心脏偏大,左、右冠状动脉均可触及硬结,未发现其它脏器有损伤、异常表现。后经组织病理检验提示死者冠状动脉三大分支均严重狭窄,狭窄程度均在75%以上,未见其它外伤性组织病理学改变。


笔者认为,当一项足够强度的外力足以导致通常情况下不会诱发的心脏传导束、脑垂体、肾上腺、甲状腺、胸腺等病变而致死时,就应当认定外力与死亡存在直接的因果关系或100%的因果关系。什么叫通常情况下不会诱发,比如一个正常成年人,在生前足够长的时间内从未发生上述器官导致的疾病,却在此次暴力后发生心脏传导束等致死性病变,就应当认定此次暴力与死亡存在直接或100%的因果关系,刑法上应当定性故意伤害致人死亡或故意杀人


4)理化检验


理化检验包括如胃内容物的毒理检验、心血CO饱和度、外周静脉血酒精浓度检验等。笔者办理过一起因CO中毒致死的案件:死者男性,56岁,在石灰窑从事塔吊运输石料工作,一天早晨被工友发现死于石灰窑的石灰炉底,工友向老板汇报后,老板报警。家属怀疑死者是被人从石灰炉顶推下致死的。笔者到达现场查看了现场及周边环境,检验了尸表初步判断死者是因CO中毒死亡,立即抽取死者心血送市局理化检验室行血CO饱和度检验,检验结果显示死者心血CO饱和度达78%。经向死者家属解释人体心血CO饱和度达60%以上就足以致人死亡,结合死者心血CO饱和度检验结果,患者家属最终对死因无异议,此事得以圆满处理。

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